2005-03-28上午，某供电公司检修工区组织有关班组对某110 kV变电站2号主变及2号主变的3侧(110，35，10 kV)断路器、110 kV西母141断路器和10 kV II母设备进行春检，并对110 kV进线(141和142进线断路器)备自投装置进行保护自投功能调试，相关一次接线如图1。
1 事故经过
09:25，在变电站主控室里工作的继电保护班副班长刘某检查110 kV备用电源自投装置的压板在退位，投入把手在“停用”位置，于是刘某将110 kV备用电源自投装置的投入把手打在了“投入”位置，同时在端子排上短接了142断路器的CT电流回路(由于142断路器处在运行状态)，拉开了备自投屏上的电压小开关，备自投装置液晶显示以上操作情况正常。
为了确保备自投装置出口继电器正确动作，刘某按事先工作计划接入模拟断路器装置以代替正在运行的142断路器。同时，刘某安排班里的其他两人配合将模拟断路器装置的交流电源接好，由刘某将备自投装置的142断路器跳合闸线甩开，准备接模拟断路器的跳合闸线，以实现备自投保护装置的自投功能。
约09：35，刘某检查142断路器在合闸位置，其测控屏上的控制电源小开关也在合位，故确定备自投装置接至142断路器的跳合闸线(套头编号为33与3)有电，必须打开后才能模拟试验。当刘某在端子排上依次打开142断路器的这两根跳合闸线时，忽然听到了变电站主控制室里的警报声。这时142断路器已经跳闸，该110 kV变电站因春检留下的唯一电源失去，造成了全站失压的严重后果。
2 全站失压原因分析
事故后调查表明，该变电站142断路器及线路、1号主变和35 kV线路、10 kV线路及其它设备没有任何故障，并且当天天气晴朗，不具备142断路器跳闸的任何条件。进一步调查分析，初步确定事故原因是：刘某在端子排上依次打开这两根跳合闸线3与33时，没有用绝缘胶布包好这两根线。在刘某打开跳闸线33(带直流负电)时，线头碰到端子排上的直流正电源，导致142断路器掉闸，造成该110 kV变电站全站失压。
3 事故过程中违章现象分析
3.1 没有履行二次工作安全措施票
《安规》中明确规定，在运行的二次回路上进行拆、接线工作，在电流互感器的二次回路上工作，都必须填用“二次工作安全措施票”。当天，对不属于工作范畴的“110 kV备自投装置保护功能调试”这一额外工作没有填用第二种工作票，在没有执行保证安全组织措施的前提下擅自工作，造成了严重后果。
3.2 未做好事故预想与预控工作
作为工作负责人刘某，在工作前对工作的安全性没有充分的事故预想(141断路器因为春检停运，必须保证本站的唯一电源即142断路器的可靠运行)，也就不能保证每一个工作班成员确已知晓工作的危险点、安全措施和技术措施。
3.3 没有执行工作监护制度
在此次事故中，刘某在端子排上依次打开142断路器的跳合闸线时失去监护，同一个班组的其他工作成员没有对其工作行为进行有效监护。可见在生产工作中工作人员如果没有强有力的监护制度，事故的发生几率会大幅度上升。
3.4 是一起典型的继电保护“三误”事故
事故后调查表明，刘某在打开线头时，没有对使用工具改锥的金属部位进行绝缘包扎，操作中发生误碰，是一起典型的继电保护“三误”事故。
3.5 在二次回路上工作时“凭记忆工作”的现象屡禁不止
经调查，本次事故中该班组没有带任何有关工作的二次图纸，工作的正确性和安全性就不能得到可靠的保障。“凭记忆工作”这种违章现象在基层工作中的普遍性尤为严重。
3.6 班组其他成员未认真履行其安全职责
《安规》总则中强调“任何人发现有违反本规程的情况，应立即制止”。在现场工作中，班组其他参与工作的人员也没有意识到刘某的违章和自己的违章，未能及时制止，也未能指出刘某应该使用绝缘工具和采取绝缘包扎线头，属于集体违章。
4 暴露出的主要问题和应采取的防范措施
4.1 违章作业是造成该事故的主要原因
刘某违反《安规》有关规定，无票工作，再加上安全技术、组织措施不到位，导致事故的发生。安全生产者要真正做到“三不伤害”，提高职工的安全意识，要实现从“要我安全”到“我要安全”、“我会安全”质的转变，增强职工对安全生产的危机感和责任感。
4.2 安全培训教育不力
该事故反映出安全学习、安全培训做得不够，同时也反映出日常的培训工作与实际脱节，没有起到应有的作用。应对安全培训工作细化、深化，坚决杜绝培训工作与实际脱节的“两张皮”现象。
4.3 未严格执行监护制度
该事故暴露出现场工作监护不到位的情况，说明班组习惯性违章现象严重，反违章工作流于形式。应加大反违章处罚力度，对工作施工现场进行监督，对查出的违章行为坚决予以处理。
4.4 危险点预控没有切实落实
该事故说明该班组在工作前没有做到危险点预控，对工作存在侥幸心理。在生产工作前要做好事故预想，必须从危险点预控入手，对存在的危险源进行识别、分析和控制，变“事后处理”为“事先控制”，以预防为主，把关口前移，做到防患于未然。
4.5 班组不安全生产的现象普遍
班组工作人员安全意识差，在安全生产中执行有关《安规》随意性大，最终导致了110 kV变电站全站失压的严重事故。应坚决杜绝工作中所出现的图省事的现象；班前会交代工作一定要清楚，工作班所有成员对当天的工作任务、技术要求和工作危险点要清楚，决不能模糊不清；决不能“凭记忆工作”，必须熟悉有关工作所需的图纸，以图纸作为工作的基础和依据。认真执行标准化作业现场工作，规范现场作业行为，以确保杜绝继电保护“三误”事故的发生，为电网设备的安全运行打下坚实的基础。
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