职业性汞中毒诊断标准（GBZ89-2002）于2002年6月1日起正式实施，过去近30年一直使用的74汞中毒诊断标准也即停止使用。我所在30多年汞中毒防治研究过程中，一边使用74汞中毒诊断标准，同时也参加了2次汞中毒诊断标准修订工作。应该讲74标准在过去几十年的汞中毒防治中起到了很大的指导作用。此次新的标准吸收过去多年科研成果，增加了新的内容，相信在今后的工作实践中也会更完善。
我省是汞生产的主要基地，有中国“汞都之称”，具有630余年的开采冶炼史；1954年国家就在我省铜仁地区万山大规模的开采和生产汞，以后丹寨、务川等大型汞矿相继投产。70年代末到80年代初重点对我省贵州汞矿、铜仁汞矿、务川汞矿、丹寨汞矿等7个矿山进行作业现场汞浓度的监测调查及对4000多名汞矿作业工人进行职业性体检；80年代后期重点对我省铜仁汞矿区、务川汞矿区周边农民土法炼汞职业危害进行普查；90年代前后重点对我省使用汞的企业（氯碱、醋酸生产）和个体炼金使用汞产生的危害进行调查；30多年来，直至GBZ89-2002标准颁布实施前，一直使用74汞中毒诊断标准进行诊断。同时对汞对肾及功能损伤、尿汞和发汞测定在诊断中的意义、驱汞试验进行了探讨，在慢性汞中毒诊断工作中使用新、旧标准的体会如下。
1 关于汞吸收诊断中的问题
74汞中毒诊断标准中定义汞吸收系指尿汞量增高，尚无汞中毒临床表现； 新的汞诊断标准将汞吸收改为观察对象，定义为尿汞增高，无汞中毒临床表现者。两者含义基本上一致汞进入体内，从肾脏排泄是一个重要途径，尿汞的含量和作业环境中汞污染浓度呈正相关，诊断为汞吸收或观察对象提示机体已受到汞的伤害，如果对汞作业工人进行定期职业体检、发现汞吸收并不难。新标准中称为观察对象为客观。此种汞作业人员尽管体征没有，但自觉症状如头痛、头晕、牙酸痛、乏力等仍有一定比例的主诉。鉴于我省汞生产企业过去作业环境汞浓度多严重超标（国家标准为0.01mg/m3）达到了3~247倍，工人长期在此环境下工作，职业性体检多为一次横断面调查，系统性定期体检观察不够，工作中发现没有临床症状和体征的作业工人很少。如1983年对贵州某汞矿480名汞作业工人体检中仅诊断汞吸收31人，平均作业工龄6.23年，但另有218名体检者（占受检人数45.4%）有尿汞在0.02mg/L以上或发汞在2μg/g以上，伴有神衰、牙酸痛等，部份人员有口腔炎或眼脸、舌、手指单项震颤，按74标准诊断为轻度慢性汞中毒，感觉不够条件，又和前31名汞吸收者不同。他们平均工龄17.36年，当时我们列为汞吸收（待诊对象），以区别尿汞吸收和中毒。另外尚有114名工人，体检时无典型的汞毒性震颤，尿汞或发汞不高，平均工龄17.15年，汞吸收都不够条件（按老标准）。只好列为正常，最后诊断慢性汞中毒只有80例（占受检人数的16.7%）。所谓正常者114人加上待诊对象218人共332人，他们的平均工龄在17年以上。如果在观察对象条件中加入有轻微的临床症状，进行驱汞试验，将会有一定数量的汞作业人员会诊断为观察对象。按新标准轻度慢性汞中毒条件：○a脑衰弱综合征； ○b口腔-牙龈炎；○c眼睑、舌或手指震颤；○d尿汞增高。4个条件中有3个条件就可诊断的话，也会有一定数量人员诊断为慢性轻度汞中毒，正常者会很少，这也符合高浓度汞作业环境实际情况。因此建议观察对象定义为尿汞量增高，可伴有轻微临床症状。
2 关于汞对肾脏损伤及作为诊断依据的认识
近年来研究报告汞对肾脏损伤以急性和亚急性为多见，症状明显而严重。肾衰也常见。肾脏的慢性损伤我所在80年代对此进行了一定的研究，最初是健康发现尿蛋白病人而开始引起注意的；上述某矿480人体检中发现尿蛋白阳性18例，占受检人数3.85%，显微镜血尿者47例，占9.8%。我所冯成彬等80年代收治某矿32例轻度汞中毒病人（接触汞浓度0.08~0.183 mg/m3，平均工龄21.3年），有19例（59.4%）出现尿蛋白阳性，尿蛋白定性±~++，间歇出现。部分伴有红细胞和白细胞。对其中2例尿蛋白阳性者进行肾穿刺，病理免疫荧光检查，诊断为系膜增生性肾小球肾炎。我省方国祥、刘晓媛等对某汞矿107例慢性汞中毒（其中7例为中度中毒）患者和233例汞吸收病例进行肾损伤研究。发现42例尿蛋白阳性（12.4%）尿蛋白定性±~++，定量度0.16~1.0g/24h，其中汞吸收233例中，尿蛋白阳性14例（6.0%），100例慢性轻度汞中毒中有25例尿蛋白阳性（25.0%），7例慢性中度汞中毒中3例尿蛋白阳性（42.9%），鉴于此种汞毒性肾脏损伤，冯氏称为隐匿性，方氏称为亚临床型，提醒我们对长期从事汞作业人员健康检查时，要重视尿蛋白的常规检查，若出现间歇性蛋白尿，在排除其他肾病后，应该注意汞毒性肾损伤的存在，应列入诊断指标。但在慢性汞中毒诊断标准中如何恰当的反映值得商讨。GBZ89-2002职业性汞中毒诊断标准，将明显的肾脏损害列为慢性中度中毒指标，如保留此项不变，建议在慢性轻度汞中毒诊断指标中尿汞增高后加入或有肾脏损害一项。
3 关于汞毒性震颤在慢性汞中毒诊断中的意义
我所冯成彬在32例轻度汞中毒住院病人检查发现双手指震颤占53.1%，眼睑震颤占37.5%，舌颤占34.4%；74汞诊断标准在轻度汞中毒指标中可有轻度手指、舌、眼睑震颤列入是符合实际的。将有明显的手指、舌、眼睑震颤，例入中度中毒指标，我们认为也是恰当的。GBZ89-2002职业性汞中毒诊断标准中，将原74汞中毒诊断标准中重度中毒粗大震颤列在中度中毒中似有些不妥，建议将此项仍放在重度中毒指标。中度中毒仍采用明显的手指、舌、眼震颤指标。
4 关于尿汞和发汞在汞中毒诊断中的意义探讨
74汞中毒诊断标准在慢性轻度汞中毒诊断指标中列有尿汞量一般超过正常值的要求。GBZ89-2002新标准中尿汞增高作业为性轻度汞中毒诊断标准指标之一，对尿汞在诊断中的价值都从不同角度作了肯定。多年来在标准修订工作中对尿汞的排泄规律及在诊断中的价值一直受到重视。全国做了不少有价值的研究工作，包括正常值、监测方法等方面研究。尿汞作为近期汞接触指标，能反映在一段时间内机体吸收汞的排泄量。有人用尿汞值（U）比空气监测汞浓度（A）即U/A来表示这一关系，有报道此值为2.6或3。我们在某矿山横断面调查中，发现冶炼工段U/A为0.96，冶炼辅助工段为1.0，此值不高，可能在作业环境高浓度汞（0.053~0.147mg/m）存在的情况下，尿汞排泄受到肾功能影响也只能达到一定值。长期作业工人随工龄延长，尿汞量也不一定增加。某矿213名汞作业工人1979年体检尿汞值为0.094mg/L，相隔4年再做体检尿值为0.101mg/L，统计学上没在差别，工龄增长4年尿汞量并没有增加多少。但脱离汞作业尿汞则明显下降，1979年受检的40名汞作业工人当时尿汞值为0.09mg/L，退休后1983年体检尿汞值为0.019mg/L统计学上有显著差别，但也有部分汞作业工人工龄长，汞中毒临床症状明显，尿汞值不高，约占受检人数的7.5%。驱汞试验有55%人尿汞量增高。做PSP试验，2h排出量55%以下的占90%。说明肾功能差。接触汞作业工人除肾功能差或脱离汞作业外，尿汞排泄量和作业环境汞浓度接触时间的长短有密切关系。在汞中毒诊断有很大的价值。中毒时尿汞应一般高于正常。
由于人的毛发也是体内汞排泄的一个途径，近年来测定毛发中汞含量引起了一些学者的重视，特别是作为环境污染的指标。我所在70年代末80年代初对发汞的测定及在汞中毒诊断中的意义也进行了一些研究。在发汞正常值测定中，贵阳地区正常发汞值推荐为2µg/g。在贵州某汞矿调查中发现空气中的汞浓度和冶炼工及辅助工发汞含量在统计学上相关有极显著的意义（r=0.96），和工龄相关分析r=0.04，统计学上相关不显著。39名冶炼工1979年测定发汞平均值为15.55µg/g，退休后1983年测定4.03µg/g，统计学有极显著差别（t=4.98、P<0.001），脱离作业后，发汞含量有明显降低，以上和尿汞排泄有相似之处。对汞作业诊断正常的216名工人（汞值平均为0.015mg/L）进行发汞测定，发汞平均值为5.90µg/g。发汞测定比尿汞更敏感。如果以发汞作为汞中毒诊断指标，可能216名正常者中会有相当数量的工人诊断为汞吸收。鉴于发汞测定中取样方便，样品便于保存和运送，不受肾脏代谢影响等优点。发汞在汞中毒诊断中是值得探讨的一个接汞指标，特别是对汞吸收的诊断。
总之，我们认为74汞中毒诊断标准在过去30年汞中毒防治研究中起到了很大的作用。中毒严重程度分级及诊断指标大多是客观的，新的GBZ89-2002汞中毒诊断标准在74标准的基础加以概括、更精练，在中、重度中毒中强调了精神性格改变及精神障碍，将汞引起的肾脏损害的研究成果引进了诊断指标，提高了对汞职业危害的更全面的认识，但如何引用还有待商讨，对此我们也提出了建议。（王广松 王明启）
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