瓦斯突出与瓦斯爆炸事故致急性职业中毒诊断问题探讨

    本文就煤矿瓦斯突出与瓦斯爆炸事故致急性职业中毒的毒物种类、诊断受理条件、诊断适用标准、诊断时机、诊断表述等问题做一初步探讨。
    1 瓦斯成分
    “瓦斯”来自英文和俄文Gas的不规范发音。瓦斯是由煤层气构成的有害气体，它的主要成分是甲烷(CH4)，其含量一般在83%以上。此外还有少量氮气、一氧化碳、硫化氢等。瓦斯是在煤的生成和煤的变质过程中伴生的气体。在成煤的过程中生成的瓦斯是古代植物在堆积成煤的初期，纤维素和有机质经厌氧菌的作用分解而成。另外，在高温、高压的环境中，在成煤的同时，由于物理和化学作用，继续生成瓦斯。瓦斯对空气的相对密度是0.554，所以它常积聚在巷道的上部及高顶处。瓦斯在煤体中以游离状态(即自由状态)和吸着状态(即结合状态)存在。当压力、温度发生变化时，两者可互相转化。
    2 瓦斯突出与瓦斯爆炸
    2.1 瓦斯突出
    瓦斯突出是指随着煤矿开采深度的增加，瓦斯含量的增加，在地压(即地应力)和瓦斯压力的联合作用下，使软弱煤层突破抵抗线，在瞬间(几秒钟或几分钟)从煤壁内向采掘工作面突然喷出大量瓦斯和煤粉的现象。瓦斯突出能摧毁井巷设施，破坏通风系统。同时使井巷充满瓦斯与大量煤粉，造成人员窒息，煤流埋人。
    2.2 瓦斯爆炸
    煤矿瓦斯爆炸的重大危险源是甲烷。当矿井中甲烷积聚超限且浓度达到5%~15%、空气中氧含量大于12%时，如遇到明火，且点火温度达到650~750℃，就有发生瓦斯爆炸的可能[1]。瓦斯爆炸是一种热一链式反应(也叫链锁反应)，它是一定浓度的甲烷和空气中的氧气在一定温度作用下产生的激烈的氧化反应。矿井瓦斯爆炸是受限空间的爆炸，它的传播和影响范围特别大，往往造成井毁人亡的严重后果。
    3 瓦斯突出与瓦斯爆炸事故致急性职业中毒种类
    3.1 瓦斯突出所致急性职业中毒
    甲烷是一种无色、无味、无臭的气体，是单纯窒息性气体之一，对人基本无毒。有研究表明，当空气中的甲烷达到25%时，人可出现头痛、头晕、乏力、呼吸加速、心率加快、注意力不集中等症状；当空气中的甲烷浓度达到80%以上时，可导致人员迅速死亡。发生瓦斯突出事故时，大量甲烷在几秒钟或几分钟内涌入巷道，对空气中氧产生取代、排挤作用，致使空气氧含量减少，肺泡气氧分压降低，动脉血氧分压和血红蛋白氧饱和度下降，引起作业人员缺氧窒息[1]，符合急性职业中毒的诊断条件。由此可见，瓦斯突出事故所造成的中毒危害是急性甲烷中毒。
    3.2 瓦斯爆炸所致急性职业中毒
    瓦斯爆炸可产生高温的火焰面、强烈的冲击波和大量的有害气体。火焰面和冲击波所到之处可造成人员伤亡、设备和通风设施损坏、巷道跨塌。贺晓刚等[2]报道，瓦斯爆炸后生成的有害气体，其主要成分为：O2浓度6%~10%，N2浓度82%~88%，CO2浓度4%~8%，CO浓度2%~4%。如果有煤尘参与爆炸，CO的生成量更大，往往成为人员大量伤亡的主要原因。综上所述，瓦斯爆炸事故所造成的中毒危害主要是急性氮气中毒或一氧化碳中毒。
    4 急性职业中毒诊断受理条件
    根据卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》(以下简称《办法》)，职业病诊断应当由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。当事人申请职业病诊断时应当提供职业史、既往史、职业健康监护档案、职业健康检查结果、工作场所历年职业病危害因素检测和评价结果等资料。卫生部《办法》主要是针对慢性职业病的诊断与鉴定而做出的相应规定，对急性职业病，尤其是急性职业中毒并不十分适用。原因有3个，(1)急性职业中毒事故一般是就近住院抢救治疗，而该医院并不一定具备职业病诊断资质，更没有熟悉职业病防治法律、规范和职业病诊断标准的职业卫生医师。职业病诊断机构和从事诊断工作的职业卫生医师不能在第一时间直接接触中毒患者，从而丧失了获得诊断所需第一手资料的时机，导致误诊、漏诊。(2)《办法》所要求的职业健康监护档案，职业健康检查结果等资料对急性职业中毒的诊断并无多大帮助。(3)急性职业中毒事故均为突发事件，甚至是灾难事件，事故场所很难进行职业病危害因素检测与评价。所以瓦斯突出与瓦斯爆炸事故致急性职业中毒诊断的受理条件不能生搬硬套《办法》，可根据实际情况做如下修正：(1)职业史、既往史；(2)县级以上医院住院治疗的全部病历资料(即完整出院病历或在院病历)；(3)用人单位提供的事故经过证明或安全监管部门所作的事故调查结论；(4)用人单位介绍信、中毒患者的身份证明材料等。至于急性职业中毒诊断机构问题，建议《办法》做出进一步修订。
    5 诊断适用标准
    鉴于目前尚无国家级职业性急性甲烷、氮气中毒诊断标准，职业性急性甲烷、氮气中毒可以按照GBZ71—2002《职业性急性化学物中毒诊断(总则)》进行诊断及处理。由于甲烷、氮气是窒息性气体，急性中毒时造成组织细胞缺氧，主要累及中枢神经系统及心血管系统，尤以前者为甚[3]。在进行分级诊断时，根据病人的临床表现，可以按照GBZ76—2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》、GBZ74—2002《职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准》进行分级。
    职业性急性一氧化碳中毒的诊断已有国家级GBZ23—2002《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》，瓦斯爆炸事故导致的急性一氧化碳中毒按该标准进行诊断处理即可。
    6 分阶段诊断
    瓦斯突出与瓦斯爆炸事故所致的急性职业中毒，在抢救的最初阶段，根据高浓度瓦斯混合物或瓦斯爆炸物接触史、现场调查、主要临床表现和实验室检查资料，首先确定急性中毒的性质和类型。同时结合可能发生的病情进展，进行初步分级诊断，便于紧急处理。在多人急性中毒应急救援时，分级处理是重要的组织和医疗措施。在患者医疗告一段落时、出院时或死亡时再进行急性职业中毒的最后诊断(包括分级诊断)。
    7 诊断的命名
    根据《职业性急性化学物中毒诊断(总则)》，诊断的命名应包括中毒性质、类型、严重程度、致病化学物品种等。主要靶器官损伤及严重程度、并发症、后遗症等亦应列入。
    瓦斯突出与瓦斯爆炸事故中的急性职业中毒是命名为职业性急性甲烷、氮气或一氧化碳中毒，还是称之为职业性急性瓦斯混合物或瓦斯爆炸物中毒，尚有待进一步探讨和明确。