尘肺病的并发症

　一、概述

    尘肺病人由于长期接触生产性矿物性粉尘，使呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病慢性进行性的长期病程，病人的抵抗力明显减低，故尘肺病人常常发生各种不同的并发症。尘肺并发症对尘肺病人的诊断和鉴别诊断、治疗、病程进展及预后都产生重要的影响，也是病人常见的直接死因。我国尘肺流行病学调查资料显示，尘肺病人死因构成比呼吸系统并发症占首位，为51．8％，其中主要是肺结核和气胸；心血管疾病占第二位，为19．9％，其中主要是慢性肺源性心脏病。因此，及时正确的诊断和治疗各种并发症，是抢救病人生命、改善病情、延长寿命、提高病人生活质量的重要内容。本节讨论尘肺并发呼吸系统感染、气胸、肺源性心脏病和呼吸衰竭。尘肺合并其它疾病，如肺结核、慢性支气管炎、肿瘤等见鉴别诊断章。

    二、呼吸系统感染

    呼吸系统感染，主要是肺内感染是尘肺病人最常见的并发症。由于长期接触粉尘，在粉尘的化学和物理作用的刺激下，呼吸道粘膜损伤，常合并慢性支气管炎，呼吸道分泌物增加，致使呼吸系统的清除自净功能严重下降。肺部广泛的纤维化，使肺组织损伤，通气功能下降，纤维化组织的收缩、牵拉，使细支气管扭曲、变形、狭窄，引流受阻；加之慢性长期的病程，病人抵抗力降低，都是尘肺病人易于发生肺内感染的原因。

    感染的病原微生物可以是细菌、病毒、支原体、真菌等。院外感染以流感嗜血杆菌和肺炎双球菌为多见，其次是葡萄球菌、卡他细球菌、链球菌等；亦有大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌。部分尘肺病人长期住院极易发生院内感染，治疗往往更困难。院内感染主要是病人相互交叉感染和医源性感染，以革兰阴性杆菌为多见，其中绿脓杆菌和大肠杆菌最多。医疗用品消毒不彻底，特别是尘肺病人常用的雾化吸人装置、吸氧设备等是发生院内感染的主要原因。长期、反复滥用抗生素和激素，是致复杂多菌群感染，微生物产生耐药性，造成临床治疗困难的主要原因。
    (一)、临床表现  并发感染时，主要表现是痰量增多，咳嗽加重，痰可呈黄色脓性，亦可是白色粘稠痰，呼吸困难加重。病人可有无力、食欲不振等全身症状；可有发烧，但多不明显，或仅是低烧，少见有高烧者。检查时可在局部听到干湿性罗音，多在背部肺底部，有时可闻及痰鸣音。血白细胞增加，中性白细胞比例增高。

    (二)、诊断  根据病人临床表现，咳嗽、咯痰、呼吸困难突然明显增加，要考虑到肺部感染的可能，应做进一步的检查。X射线检查是最重要的，和既往X射线胸片比较，新出现的淡薄的、不规则的斑片状阴影，多见于中下肺野，有时可在多处发生，连续观察变化较快，既可作出感染的诊断，及时给予治疗。痰液的细菌学检查具有病源学意义，顽固的反复的肺内感染，痰液的细菌学检查和药敏实验更为重要。痰液细菌学检查必须避免污染，取样前应先让病人咳出上呼吸道的痰液，清洁口腔，并用1％的双氧水嗽口，保证所取痰液来自深部呼吸道。痰液应立即送检，首先涂片检查以确定痰液是来自深部呼吸道，即显微镜每低倍视野下麟状上皮细胞<10个，白细胞>25个，然后再行培养和药物敏感实验。

    三、气胸

    尘肺并发气胸是急诊，诊断不及时或误诊，可造成严重后果，应予十分重视。

肺组织纤维化使肺通气／血流比例失调，导致纤维化部位通气下降，而纤维化周边部位则代偿性充气过度造成泡性气肿，泡性气肿相互融合成为肺大泡。发生在肺脏层胸膜下的肺大泡破裂致气体进入胸腔是发生气胸的主要原因。肺组织表面和胸膜的纤维化及纤维化组织的牵拉和收缩，也可发生气胸。气胸发生往往有明显的诱因，任何能使肺内压急剧升高的原因都可导致发生气胸，这些主要是：合并呼吸系统感染时，咳嗽、咯痰加重，用力咳嗽和呼吸困难，加重通气阻力，肺内压升高，使肺大泡破裂；用力憋气，如负重、便秘时；意外的呛咳，如异物对咽部及上呼吸道的刺激等。 

    (一)、分类  根据发生原因的不同气胸分为自发性气胸和创伤性气胸二种。由肺组织原发疾病致肺气肿、肺大泡破裂使空气进人胸腔引起的气胸为自发性气胸，故尘肺病人并发的气胸是自发性气胸。肺部无明确的疾病的健康者，多为青壮年，有时也可发生气胸，称之为”单纯性气胸”或”特发性气胸”，也属于自发性气胸。