矽肺合并右心室梗死的诊断及治疗

单纯右室梗死临床上少见诊断，常在合并左室下壁、前间壁及后壁心肌梗死的基础上发生。近年来，由于诊断技术的不断进步和对本病认识的提高，右室梗死的检出率明显增多。由于治疗上与单纯左室梗死差异有显著性，因而已受到广泛重视。现将我们近年在临床上遇到的5例矽肺合并急性右室心肌梗死患者的诊断与治疗情况报告如下。

1 临床资料

1.1　一般资料　5例病人均为男性，年龄52～73岁，均为尘肺患者，其中电焊工尘肺Ⅰ期1例，铸工尘肺Ⅰ期1例，铸工尘肺Ⅱ期2例。均在急性左室梗死的基础上发生。其中3例为下壁急性心肌梗死合并右室心肌梗死，1例为后壁梗死合并右室心肌梗死，1例为前间壁心梗死合并右室心肌损害。临床特点：5例病人都表现为颈静脉充盈或者怒张，血压在原基础上下降30mm Hg。心电图示：右胸导联V₃R~ V₆导联的QRS波，3例呈QS型；2例呈QR型，Q＞0.03s, Q/R比值>1/3,V₁导联呈RS型。5例病人V₃R~ V₆R及V₁导联ST段均抬高＞0.1mV。超声心动图：5例右室明显扩大；1例室间隔运动异常。3例伴有轻中度呼吸困难，双肺均可闻及湿啰音，是由于左室梗死并发不同程度的左心衰竭所致。

1.2 治疗方法及结果　在治疗上除按急性心肌梗死的治疗常规，给予镇静、卧床、吸氧、

预防感染，改善冠状动脉供血，营养心肌，预防心率失常，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，及合并症处理，在5例病人中因有3例呼吸困难，肺部有啰音等早期左心衰竭的表现，因此，不宜快速大量输液，防止加重左室衰竭。输液时必须密切观察，一般每天输液量为1500mI左右，主要视病人的情况或临床症状而定，并注意纠正心衰，控制感染、改善通气。经抢救5例病人均取得了比较满意的效果，无1例死亡。

2 讨论

尘肺患者因长期通气功能障碍致血氧分压偏低，血粘度增高，易导致心肌缺血。诊断右室梗死主要根据临床表现、体征、心电图及超声心动图检查。右心室梗死的主要临床表现为右室功能不全，包括颈静脉怒张、肝脾大，大尖瓣区可闻及收缩期杂音，由于左室充盈不足排出量减少，可导致四肢厥冷，血压下降，少尿或者意识障碍等休克表现。但也有部分右室心肌梗死的范围小，心功能损害也轻可保持代偿，可不出现休克和右心衰竭的临床表现。通过临床观察认为凡是急性下壁、后壁或者前间壁心肌梗死，伴颈静怒张、充盈、肝大、血压下降、体静脉压升高特征者应要想到右室梗死的存在，必须进一步检查。当前基层医院主要检查方法是做心电图，心电图检查确为右室梗死特异性较高。在心电图检查当中常规12个导联无特异表现，只有右导联上V₃R~ V₆R 中ST段抬高或Ｑ波的出现是诊断右室梗死的主要依据。在V₄R~ V₆R中，　如有1个或1个以上导联的ST段≥0.1mV，对右室梗死的诊断有一定的意义。 V₄R~ V₆R 导联上只有一个导联ST段抬高≥0.1mV，在诊断右室梗死的敏感性为90％，特异性为91％。5例病人V₃R~ V₆R 及V₁导联ST段均为抬高≥0.1mV，顺序为V₄R＞ V₃R ＞V₁,这可能是记录心电图时距发病时间短有关。因此，对急性下壁、后壁、及前间壁心梗时要及早的记录V₃R~ V₆R ，能提高对右室梗死的早期诊断。5例病人经积极的抢救治疗后，V₃R~ V₆R导联ST段恢复到等位线上。因此 V₃R~ V₆R导联的ST段抬高，在诊断右室梗死上有较肯定的价值．超声心动图检查，可发现右室腔扩大或室间隔的异常运动，对诊断右室梗死也有重要的帮助。

关于治疗，右室梗死多合并在左室梗死基础上，可能是左室梗死后的代谢物质刺激右冠状动脉痉挛所致。因此，在处理治疗时比单纯左室心肌梗死复杂的多。既要积极抢救右室濒死的心肌，缩小梗死范围，改善右室心功能；又需要兼顾左室心肌梗死的特点，右室心肌梗死容易发生右室室心功能不全，致使血液量减少，引起左室充盈不足及心排血量下降造成低血压休克。此时，为维持左室充盈，一般应大量快速输液治疗，使之被动性的增加肺血流量来维持左室的充盈。但是大量快速输液即使在血液动力学的监测下也可能发生左室衰竭，因此，我们一定要在密切观察下进行输液，如果病人无呼吸困难，以肺无湿性啰音等左心衰竭的临床表现时，适当加快输液，每日可输2000～2500mI左右；如果病人有早期左心衰竭的临床表现，输液速度要慢、量　要少，每日1500～2000mI左右或更少。使左室的充盈得到维持，可取得比较满意的疗效。（孙少秋，赵玉军，陈玉莉）