项目名称：
承包人： 合同号：
监理人： 编 号：
| 致 ：
年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生环保事故，报告如下：
1.问题（事故）进过及原因的初步分析：
2.造成损失及人员伤亡：
3.补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告。
项目环境负责人（签字）： 年 月 日
项目经理（签字）： 年 月 日
|
| 监理办意见：
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 年 月 日 |
| 发包人意见：
负责人： |
| 抄报： |
本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。
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