为确保学生安全健康，防止意外事故，维护正常的教育教学秩序，根据上级安全会议精神和学校安全工作制度，结合本校实际和学生日常学习、生活和活动情况，特与学生家长（监护人）签订如下安全责任书：
第一条、监护人应做好安全教育与防范工作：家长家长应配合学校加强对学生学习、生活、卫生等行为习惯和养成教育，教育子女按时到校，按时回家，不在途中追逐打跳，应制止学生买、玩危险玩具，管制刀具、烟花爆竹、气弹枪、弹弓等危险品；严禁学生吸烟酗酒、拉帮结派、打架斗殴、敲诈钱物；教育子女遵守交通规则，严禁学生骑自行车和坐三轮车上学；教育好子女走路要注意遵守交通规则，不搭肩行，拐弯十字路口要小心；不攀爬、追逐机动车辆，不乘坐无牌照的营运车；不在路上踢球、游玩、奔跑、嬉闹，时时处处注意交通安全;教育子女不吃零食，杜绝生日吃、请等不良行为，防止疾病和中毒事件发生；建立畅通的学校、家庭联系网络，配合学校共同做好对孩子的安全纪律法制教育，最大限度的预防学生伤害事故的发生，保证孩子健康成长。学生家长要积极支持参加集体防疫体检和团体人身平安保险及住院医疗保险。凡属学生不听老师管教，不遵守校纪校规等发生的一切事故后果自负。
第二条、监护人应做好对子女的用电安全教育与防范工作：不随意触摸电器设备，爬电线杆。不得让学生随便接触电源和带电电器；教育子女不得在雷雨时避于树下、电线杆下或其他易发雷电的地方避雨。
第三条、监护人应做好对子女消防安全教育与防范工作：不玩火、不私自上山野炊，不得让学生接触易燃、易爆物品和随便燃放烟花、爆竹。
第四条、监护人应当做好对子女的饮食卫生安全教育与防范工作：加强卫生、饮食习惯的教育，防止食物中毒事件的发生。教育子女不吃过期和霉烂变质的食品，不随便吃野菜，不偷摘别人的果实，以防喷洒农药，发生中毒；不要随便给子女零用钱，教育子女不要随便购买零食，严防食物中毒。
第六条、监护人应教育子女遵纪守法、遵守社会公德；遵守学校纪律，不让子女围观和参与各种形式的赌博和变相赌博，不让其参与打架斗殴，不让其毁坏公物、酗酒闹事。不让子女进入网吧、电子游戏室、录像厅等不适合未成年人的公共场所，严防发生意外和不良行为习惯的滋生。
第七条、监护人不得让子女进行不安全的嬉闹，如乱抛石头、土粒、杂物、拿弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐戏打，不许模仿电视节目中的危险动作。
第八条、监护人不得让子女在未告知家长的情况下私自外出、外宿和远游。外出时应说明去向，以便于管理，如遇意外伤害、侵害应及时向公安机关报案，避免不必要的事故发生。报警电话：110
第九条、监护人不得让子女到任何建筑工地、施工现场或危险地段玩耍、逗留。不得让子女攀爬电线杆、树木、楼房、围墙、桥栏、高架、铁门（学校）等。
第十条、若遇特殊情况学生不能上学必需请假，家长应当及时打电话向学校和班主任说明原因。若遇放学后子女未回家，家长及时和学校联系。
第十一条、监护人发现子女有特定疾病或者异常心理状况的应当及时告诉学校。
家长是未成年子女的监护人，担负着教育子女成长的义务，应当遵照上述规定执行，切实担负起对子女的监护责任，否则，后果自负。
本安全责任书一式两份，双方各执一份。
学生 (签字)：
家长（或监护人）（签字）： 电话：
班主任（签字）： 电话：
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