本人因 请假，外出地点 ，已征得本人家长同意。经双方同意，就请假期间有关安全事宜达成如下协议：
1.请假时间： 年 月 日至 年 月 日。
2.请假期间，请假学生要自觉遵守国家法律法规、社会公德和学校规章制度。按照学校规定按时返校参加各类课程的学习和考试，按时返校参加各类学生活动。
3.请假期间，请假学生要自觉增强安全意识，注意防火、防盗、防交通事故和网络安全，自觉加强人身安全和财产安全意识。
4.请假期间如果发生任何意外事故，学校均不承担责任，由学生本人及家长负责。
5.本责任书自学生请假之日起生效，学生请假结束返校后终止。
6.本责任书一经签字，即产生法律效力。
请假学生本人签名：
请假学生年级班级：
请假学生电话：
家长联系电话：
年 月 日
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