总包单位：___________________________________________________
分包单位：___________________________________________________
（一）分包工程项目
1、项目名称：
2、地址：
3、分包范围：
（二）分包工程项目期限
自_____年____月____ 日起开工至_____年____月____日完工。
（三）内容
1、分包单位必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
2、分包单位应有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导，各级专职安全人员（安全工程师、安全员、协管员），应有各工种安全操作规程，特种作业人员的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度，安全教育制度等。
3、分包单位在施工前要认真勘察现场。分包单位按总包单位的要求自行编制施工组织设计；并制定有针对性的安全技术措施计划，严格按施工组织设计和有关安全要求施工。
4、分包单位必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产思想意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。
5、施工前，分包单位应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，介绍有关安全生产管理制度规定和要求。
根据工程项目内容、特点，总包对分包应做好安全技术交底，并有交底的书面材料，交底材料一式二份，由双方各执一份。
6、施工前，分包单位应根据所承揽的分包项目工程确定危险源及不利环境因素，并制定相应的控制措施，报总包单位备案。分包单位应对危险源及不利环境因素实施监控，确保安全施工及环境保护各项指标符合国家和地方标准。
7、施工期间，分包单位指派__________同志负责本工程项目的有关安全、防火工作；总包单位指派__________同志负责联系、检查监督分包单位执行有关安全、防火规定。双方应经常联系，相互协助检查和处理工程施工有关的安全、防火工作，共同预防事故发生。
8、分包单位在施工期间必须严格执行和遵守总包单位的安全生产、防火管理的各项规定，接受总包单位的督促、检查和指导。总包单位有协助分包单位搞好安全生产、防火管理以及督促检查义务，对于查出的隐患，分包单位必须限期整改，对总包单位违反安全生产规定，制度等情况，分包单位有要求总包单位整改的权利，总包单位应该认真整改。
9、在生产操作过程中的个人防护用品，分包单位应督促施工现场人员自觉穿戴好防护用品。
10、分包单位人员对所在施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患立即停止施工，并落实整改后方准施工。一经施工，就表示已确认该施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。分包单位对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负责。
11、由总包单位提供的机械设备、脚手架等设施，在搭设，安全完毕提交使用前，总包单位应会同分包单位共同按规定验收，并做好验收及交付使用的书面手续，严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果由擅自使用方负责。
12、分包单位在施工期间所使用的种设备以及工具等均由分包单位自备。如双方必须相互借用或租赁，应由双方有关人员办理借用或租赁手续，制订有关安全使用和管理制度。借出方应保证借出的设备和工具完好并符合安全要求，借入方必须进行检验，并做好书面记录。借入使用方一经接收，设备和工具的保管、维修应由借入使用方负责，并严格执行安全操作规程。在使用过程中，由于设备、工具因素或使用操作不当而造成伤亡事故，由借入使用方负责。
13、分包单位的人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护设施、安全标示和警示牌，不得擅自拆除、更动。如确实需要拆除更动的，必须经总包单位施工负责人同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。若分包单位人员擅自拆除所造成的后果，均由该分包单位人员及其单位负责。
14、特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和有证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机构设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。
15、分包单位需用总包单位提供的电气设备，在使用前应先进行检测，并做好检测记录，如不符合安全规定的应及时向总包单位提出，总包单位应积极整改，整改合格后方准使用。违反本规定或不经总包单位许可，擅自乱拉电器线路造成后果均由分包单位负责。
16、贯彻谁施工谁负责安全的原则。分包单位在施工期间造成伤亡、火警、机械等重大事故（包括造成对方人员、他方人员、行人伤亡等），分包单位应立刻通知总包单位，并立即进行紧急抢救伤员和保护现场，及时上报，事故的损失和善后处理费用，应按责任协商解决。
17、本责任书经双方签字、盖章有效，双方各执一份，存档一份。
总包单位名称_______（盖章） 分包单位名称______（盖章）
法定代表人___________（盖章） 法定代表人________（盖章）
地址______________________ 地址_____________________
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