为了确保幼儿的人身安全，使教师和幼儿家长共同承担起维护幼儿的责任，经本班教师、家长商议签定安全责任书。
一、教师应建立班级安全制度，每天必须清点人数并作好记载，管理好本班幼儿。
二、家长要配合幼儿园做好幼儿的安全工作，加强对幼儿安全意识的教育，如：在园幼儿之间友好相处，不打人、骂人、不做危险游戏等。
三、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃等危险物品入园，家长应经常检查幼儿身上的不安全物器，幼儿在园不得佩戴玉器、金器等饰品，如家长坚持戴，如以此引起的后果家长自负。
四、上课时间：上午8:30-11:20，下午2:00--4:00。请家长做好接送工作，无特殊原因，幼儿一律应在本班规定的时间入班。幼儿在放学后发生的安全事故，由家长自负。
五、家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生的良好习惯。
六、家长要文明有序来校接送幼儿，如：不大声说话、不穿拖鞋、不随地吐痰等，给孩子树立“好的榜样”。
七、小朋友玩耍的过程中，难免有这样那样的争执和矛盾，产生些小的摩擦，家长之间要相互包容。如有特殊情况要及时找老师反映情况，不能擅自找孩子解决，若因此造成恶果，责任自负。
八、幼儿在园内发生安全事故，家长应积极配合幼儿园及时采取措施救助受害幼儿，有责任一方的幼儿家长应承担赔偿责任。
九、家长通讯联系方式和家庭住址发生变化的，应及时告知本班教师。
十、本责任书自幼儿家长签订日起生效，直至幼儿离开学校。
注：每天准时放学，不接送者的幼儿家长请注意：每天上午11:20，下午4:00幼儿离开学校，请您监督孩子按时回家，学生放学以后的安全由家长自负，学校老师拒不负责。
幼儿姓名：
幼儿家长（监护人）： 家庭地址：
联系电话： 日期：20 年 月 日
本班教师：
联系电话： 日期：20 年 月 日
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