致：XXX公司
__________________（以下简称“ 本单位（人）” ）受_______________ 委托负责________________________。
施工工期为： 年 月 日至 年 月 日。施工人数约为： 人（名单附后）。
本单位（人）特此声明愿意接受及遵守___________(项目名称)外围场地高空施工安全规范中的一切管理规定，包括但不限于遵守如下条款：
一、本单位（人）承诺遵守国家、北京市制定之全部法律法规或政策性文件，并遵守贵司制定的___________(项目名称)区域内一切物业管理之规章制度。
二、本单位（人）承诺遵守北京市不时颁布之临时管理措施或限制措施，并按照贵司的要求执行该等措施，本单位（人）不因此向贵司提出任何形式的索赔。
三、本单位（人）承诺遵守《施工现场质量安全管理的通知(京建施〔2008〕248号)》及其他与高空作业人员、施工人员安全规范相关的规定进行施工。
四、此外，本单位（人）还承诺：
1、本单位（人）及工作人员具备与本次施工相匹配的全部合法资质和作业许可，并保证工期内该等资质和许可持续有效；
2、严格遵守___________(项目名称)有关噪音、防尘、有毒有害气体等施工管理规定；
3、所有参与本次施工的人员均持有相关资格证书，具备法定的上岗施工资格条件；
4、本单位（人）已为所有参与本次施工的人员购买安全保险，并发放必要的劳动保护用品；
5、登高作业人员须对现场认真勘察，按照工作要求结合建筑物的特点及高空作业和要求制定相应的安全管理方案；
6、配置专职安全员，认真做好施工人员安全生产和安全技术知识教育工作。提高施工人员安全思想认识，督促施工人员自觉遵守安全纪律、制度和法规，确保万无一失；
7、保证有足够的技术力量安全操作有关机械设备；
8、必须服从贵司的监督和检查；
9、按照贵司制定的施工时间计划进行施工；
10、必须服从贵司为施工人员办理临时施工证件；
11、如遇极端恶劣天气原因（如：4级以上大风），将及时汇报贵司，并在征得贵司同意后停工；
12、按照本承诺书所列之《施工人员名单》委派相关工作人员，如有变动将提前【 】日通知贵司；
13、遵守本承诺书所列之《施工人员进场工作流程》以及贵司不时作出之相关修改与解释。
五、本单位（人）承诺因以下原因造成安全事故或损失责任由本单位（人）自行承担。
1、违反正规操作规程操作；
2、拒绝按照物业公司安全指引操作；
3、施工人员无证上岗；
4、施工人员无有效保险证明；
5、施工人员施工过程中损坏公共设施、设备；
6、施工人员施工过程中出现任何人员伤亡事故；
7、其他违反法律法规或本承诺书规定的事故。
本承诺书自签发之日起生效。
本单位（人）负责人（盖章）：
【 】年【 】月【 】日
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