志愿者（以下简称甲方）：
承办方(以下简称乙方)：长沙理工大学爱心中转站
服务单位（以下简称丙方）：
经甲、乙、丙三方协商同意，甲方将为丙方在_______(地点)从事志愿服务活动，服务期限自__________________________至___________________________。
为切实做好服务期间各项安全工作，维护志愿者正当权益，落实志愿者在服务期间的工作、健康等方面的安全保障，保证相关工作顺利进行，特签定如下安全责任书：
第一条 活动前期，丙方应当根据服务项目和甲方的特点，和乙方一起做好志愿服务的前期工作，乙方应当进行前期培训工作。
第二条 乙方在志愿者服务安排前，须和甲、丙双方做好联系，并落实服务的的内容等相关事项，以便双方的志愿服务工作正常开展。
第三条 在志愿服务期间，甲方将统一由乙方指定成员协同前往志愿服务点，不得单独行动，如有特殊情况，应及时向乙方说明
第四条 甲方志愿服务期间，要特别注意加强自我管理，加强安全观念。在进行志愿服务工作期间必须遵守法律法规，不得有违纪犯法行为，不得以乙、丙方的名义参与任何损害学校和乙、丙方名誉的活动。
第五条 在活动期间，丙方应加强对甲方的工作的安全检查及监督安排工作，避免安全事故的发生。
第六条 乙方只是为甲方提供志愿服务的平台，期间如因非乙方因素造成的意外，乙方概不负责。
第七条 乙方对此安全责任协议书拥有最终解释权
甲方（签字）：
乙方（签字、盖章）：
丙方（签字、盖章）：
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