为了加强学生道路安全工作，落实学校安全教育工作责任制，做到学校与家庭共同来关心学生的安全，促使安全教育工作管理制度化、规范化，经学校与学生家长的共同协商，特立如下协议：
一、学校（幼儿园）要认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。
二、中小学生、在园幼儿（以下统称学生）系无民事行为能力或者限制民事行为能力人，为了确保学生上下学途中的安全，学校要求学生家长上下学按时接送子女，积极履行监护职责。
三、学生家长要教育子女严格执行《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定，未满12周岁的儿童，不准在道路上骑自行车、三轮车，不满16周岁的学生不准在道路上驾驶电动自行车；家长要教育子女，骑自行车不准带人，不准驾驶摩托车等机动车辆。
四、学生家长严禁学生上下学乘坐无营运证、无驾照、超载及检验不合格和存在安全隐患的车辆，严禁学生乘坐驾驶员身心或技术状态不佳车辆，严禁乘坐货运车、农用车、残疾人专用车等非规定客运车辆。
五、学生家长要积极配合学校，共同宣传安全知识，切实关心学生的安全，教育子女自觉遵守交通规则，各行其道，靠右行驶，不闯红灯，不违章过马路，不翻越护栏，不横穿绿化带；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戏、追逐打闹，时时处处注意交通安全。
六、本协议书一式三份，学校、学生家长、片区交通管理部门各执一份。
学生姓名： 年级：
学校：（盖章）
学生家长签名：
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