危险化学品爆炸致复合伤的损伤特点与急救对策

　我国是一个化工、农药大国，也是化学毒物、农药、鼠药等化学中毒灾害高发生率的地区，危险化学品事故主要是发生各种火灾、爆炸、中毒事故等[1]。据国家环境保护总局化学品登记中心公布的《中国现有化学物质名录（2003版）》中收载化学品39176种[2]。目前各国重大危险化学品事故不断，特大事故如：（1）博帕尔漏毒事故：1984年12月2日子夜，美国联合碳化物公司印度博帕尔农药厂的一个储存45吨异氰酸甲酯的贮罐压力突然急剧上升，次日凌晨1时，贮罐阀门失灵，异氰酸甲酯开始外泄，浓烈、酸辣的乳白色气体逐渐形成大片毒雾，毒雾笼罩面积达到65平方千米的市区。据报道，这次事故中，死亡3150人，危及人数达50万，其中5万人失明，其他幸存者的健康也受到严重危害，引起剧烈的社会动荡，生态环境受到严重破坏，善后处理达5年之久。成为世界上最严重的毒气泄漏事故。（2）塞维索空气污染事故：1976年7月10日，意大利北部塞维索地区的伊克梅萨化工厂爆炸，导致剧毒化学品二恶英（简称TCDD）泄漏，造成环境污染。这次事故使许多人中毒，附近居民被迫迁走，半径I．5千米内植物被铲除深埋，数公顷土地均铲掉几厘米厚的表土层。二恶英有致癌和致畸作用，致使几年内当地畸形儿的出生率大为增加。（3）巴塞尔莱茵河污染事故：1986年11月l日，位厂莱茵河上游的瑞士巴塞尔市桑多兹化工厂956号化学品仓库大火，消防队员在救火时，不慎将近30吨硫化物、汞化合物等有毒化学品随灭火剂溶液和水流入西欧最发达地区的莱茵河，导致莱茵河水体严重污染，形成一起波及范围较大的国际性化学事故。（4）沙溪镇漏毒事故：1991年9月3日2时30分左右，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载有2.4吨一甲胺的槽罐车，从上海返回贵溪途经上饶市沙溪镇时，槽罐车上的进出料阀门被树叉撞裂，导致一甲胺瞬间完全喷泄，染毒云团在1～2级的东北风作用下向西南方向飘移扩散，使约223万平方米地域受染。（5）清水河危险品仓库爆炸事故：1993年8月5日13时25分至17时30分发生多次爆炸。爆炸中，有3栋仓库被炸毁，12陈仓库局部燃烧，造成15人死亡，101人受伤。我国近期又发生的硫化氢井喷事故及氯气泄露事故也导致人员的重大伤亡，因此系统研究危险化学品事故的特点及紧急救治对策具有重要意义[3.4]。

　　1危险化学品爆炸致复合伤的损伤特点

　　1．1危险化学品爆炸很容易导致冲烧毒复合伤：危险化学品爆炸很容易导致冲烧毒复合伤，而冲烧毒复合伤是所有复合伤中最严重的一种，伤情最重、最难急救。冲烧毒复合伤的发生率与离爆心远近有关：离爆心越近，发生冲烧毒复合伤的机会越多，其次是冲毒复合伤。

　　1．2致伤因素多，伤情复杂：危险化学品爆炸致复合伤的致伤效应是两种或两种以上致伤因素作用的相互加强或扩增效应的结合，因此,病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂。突发性危险化学品作用迅速，危及范围大，常常带来社会不稳定因素。它的发生往往是突发的和难以预料的[5]。

　　1．3致伤机制十分复杂：危险化学品爆炸其损伤机制推测可能与冲击波、热力和有毒气体的直接作用及其所致的继发性损害有关。化学毒物所致的冲烧毒复合效应不应理解为各单一致伤因素效应的总和，而是由于热力、冲击波和毒气各致伤因素的相互协同、互相加重的综合效应，因此伤情更为严重。

　　1．4外伤掩盖内脏损伤，易漏诊误诊：单纯的冲击波超压致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，即呈现外轻内重的特点。当冲击伤合并烧伤或其他创伤时，体表损伤常很显著，此时内脏损伤却容易被掩盖，而决定伤情转归的却常是严重的内脏损伤。

　　1．5肺是危险化学品爆炸损伤最主要的靶器官：肺是中毒致伤也是冲击波致伤最敏感的靶器官之一，肺也是呼吸道烧伤时主要的靶器官。因此，肺损伤应是危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤救治的难点和重点。

　　1．6杀伤强度大，作用时间长：本组危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤的早期并发症凶险，晚期并发症增多；杀伤面积大，损伤部位多，造成多部位伤的比例增加；随着休克、出血、昏迷等并发症和冲击伤、多部位伤、烧伤的增多，重伤的比例也相应增加。

　　1．7治疗困难和矛盾突出：危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤治疗中最大的难题是难以处理好由于不同致伤因素带来的治疗困难和矛盾。如何处理好治疗烧伤的迅速输液与治疗肺冲击伤慎重输液和抗中毒的矛盾是治疗冲烧毒复合伤的关键。

　　1．8群体性：瞬间可能出现大批化学中毒、爆炸伤、烧伤伤员，需要同时救护，按常规医疗办法，无法完成任务。这时应采用军事医学原则，根据伤情，对伤病员进行鉴别分类，实行分级救护，后送医疗，紧急疏散中毒区内的重伤员[5]。

　　1．9快速性和高度致命性：硫化氢、氮气、二氧化碳在较高浓度下均可于数秒钟内使人发生“电击样”死亡。其机制一般认为与急性反应性喉痉挛、反应性延髓中枢麻痹或呼吸中枢麻痹等有关[6.7.8]。

　　1．10危害极大：危险化学品事故在危害程度上远远大于其它一般事故。危险化学品事故的实际杀伤威力，依危险化学品的种类和当时气候条件有很大的关系。

　　1．11作用时间长：危险化学品事故后化学毒物的作用时间比较长，消失较为困难。

　　1．12带来的心理恐怖大：突发危险化学品事故的强烈刺激使部分人精神难以适应，据统计约有3／4的人出现轻重不同的所谓恐怖综合征[1]。有时失去常态，表现有恐惧感，很容易轻信谣言等，突发危险化学品事故给伤员造成的精神创伤是明显的。对伤员的救治除现场救护及早期治疗外，及时后送伤员在某种程度上往往可能减轻这种精神上的创伤。

　　1．13重视危险化学品事故致伤伤员的远期效应：必须重视危险化学品爆炸伤伤员的远期效应，我们的研究证实，受危险化学品事故致伤伤员的远期效应值得重视，实验研究发现75%的大鼠有肺纤维化，个别大鼠出现肺低分化腺癌，远期效应明显[9]。基本与我们人员调研结果一致。1991年的海湾战争以后，现在已经受到关注的海湾战争综合征也警示我们要重视这一问题，提示我们抢救治疗必须越快、越早、越好，同时应在整体治疗时，对危险化学品事故致伤伤员的远期效应进行兼顾和并治，在可能的条件下进行预防。