冲击波体外碎石安全应急预案

为保证接受冲击波体外碎石治疗患者的安全，特制订此预案。
一、掌握适应症及禁忌证，严格筛选患者，术前签订冲击波体外碎石知情同意书。
（一）适应症：
1．肾结石：直径大于0.5cm、小于或等于2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石是冲击波体外碎石的最佳适应症。
2．输尿管结石：长径大于0.5cm、小于或等于1.5cm的中、上段输尿管和输尿管末段结石是原位冲击波体外碎石的最佳适应证。
（二）禁忌症
1．绝对禁忌症：妊娠，结石远端尿路器质性梗阻，非梗阻性肾功能不全，急性尿路感染，严重心血管疾患。
2．相对禁忌症：凝血机制异常，心血管疾患，肾功能不全，尿路感染，复杂性结石。
具体有以下几种情况不宜做冲击波体外碎石治疗
①结石以下有尿路梗阻：因碎石后结石无法排出；且由于结石碎石后容易堆积而加重梗阻，故解除梗阻前不能应用体外冲击波碎石治疗。
4、.不能治愈的出血性疾病及抗凝过程中的病人：体外碎石易造成肾周及肾实质出血，因碎石过程中不可避免地会造成尿路的微小损伤，若已有出血性疾病，可能形成大的出血及出血不止。
   5.肾功能不全者：冲击波碎石可引起肾内微小出血、血肿及水肿，如肾功不全，又需多次碎石治疗，则容易加重肾功能损害。
6、身体过分肥胖；因肥胖导致腹围过大，使震波不能到达结石而影响治疗。
7、.急性尿路炎症：急性尿路炎症可因碎石造成炎症扩散甚至败血症，可抗炎治疗后再作碎石治疗。
8、孕妇、传染性疾病活动期、甲亢、糖尿病、高血压、结石并急性感染者；
9、新发生的脑血管疾患，心力衰竭及严重心律不齐者。
10、.心、肺、肝功能严重不良；
11、肾动脉硬化者。
12、结石位于肾下盏，且肾盏颈较窄者（排石困难）；
13、结石在某一部位停留时间过长，且局部炎症水肿严重者（易引起输尿管黏膜与结石粘连，结石不易粉碎）
14、术后复发性结石（肾内结构已改变，强行碎石容易残留）；
15、孤立肾结石患者（一旦形成石街并感染，很容易导致肾功能丧失）；
16、鹿角状和生姜状的结石患者；
17、结石超过2cm的患者(容易形成“石阶”，阻塞肾脏和输尿管)。
二、制定操作规程，并严格执行操作规程
三、体外冲击波碎石术前准备
1、完善各项检查：肝肾功能、凝血功能、血小板计数、心电图、胸片、腹部平片、静脉肾盂造影等。
2、为了避免肠管积气影响术中定位的准确性，要求患者术前3日内禁食易产气食物，术日晨禁食、禁水。
四、体外冲击波碎石后注意的事项碎石术后患者体力消耗较大，应予以补液，液速应稍慢，给予必要的抗生素和止血药3～4日。术后3～4日，如无恶心，可鼓励患者多饮水，必要时给利尿剂，有利于利尿、排石，并准备2～3个无色透明广口瓶，仔细观察有无碎石排出，必要时用纱布过滤尿液。术后次日作心电图、腹平片观察结石情况，如无特殊情况，术后2～3日可逐渐增加活动量，应指导病人做各种活动，如单、双脚跳跃和慢跑步，在坐椅上做颠簸动作，床上做左右转和仰卧起坐、倒立动作等，要根据患者的年龄、性别及碎石排出情况决定锻炼的强度及方式。碎石后密切观察尿量及碎石排出情况，如碎石后立即剧烈活动，较小结石易排出，但较大结石碎石后可堵塞输尿管，出现下尿道阻塞，导致肾功能改变，应及时解除阻塞，并给予止痛药物以缓解输尿管阻塞引起的疼痛，所以要正确指导病人活动量，以免增加不必要的痛苦。

体外冲击波碎石应注意以下几个问题:
(1)碎石后应多饮水或通过静脉输液来增加尿量,促进结石碎片排出.
(2)碎石术后2-3天不要剧烈运动,以免加重梗阻,术后三天应多活动,特别是可以进行跳跃活动,以促进结石排出.
(3)每次将尿排出容器内来收集结石碎片,以观察治疗的效果并对结石标本做化学成分分析.
(4)碎石后会在短期内出现血尿.一般血尿会很快自行消失.只是在血尿比较严重或持续时间较长时才需要应用止血药物.
(5)碎石排出过程中,可能出现肾绞痛,这是正常现象.必要时可以给予解痉止痛药.
(6)如出现发热,应考虑泌尿系感染的可能,并给予抗生素治疗.鹿角形结石体外冲击波碎石后更应给予特别的关照,必要时还要做尿液的细菌学检查,选择敏感的抗生素进行治疗.
(7)对体积较大,质地较硬的结石,往往不能一次完全粉碎.这时就需要进行第二次乃至更多次的碎石治疗.问题在于要在第一次碎石后及时了解结石排出的情况,并对未排出的结石碎片进行处理.但是,再次碎石时,还必须注意以下的几个问题:
1,研究证明,虽然体外冲击波碎石不会对肾脏产生严重的器质性损害,但为了不给肾功能造成一定影响,在两次体外冲击波碎石之间必需有一个间歇期,以使肾脏的损失得到一定的恢复,这个间歇期以10-15日为宜,输尿管结石碎石间隔5-7天为宜,不能操之过急.
2,较大的结石在一次体外冲击波碎石后可以形成许多碎片,当这些碎片一起往下排出时就会形成"石街",造成严重的梗阻.如果不及时处理,会严重地影响肾功能.对"石街"的处理可以再次进行体外冲击波碎石,也可以通过输尿管镜来取出结石碎片.
3,如果经过2-3次碎石仍不能将结石粉碎或不见结石排出,应考虑结石是否被输尿管内的肉芽肿组织或炎性息肉所包裹.这时应放弃碎石治疗,改用其它方法治疗.
一、
体外碎石后要注意什么
体外冲击波碎石术中及术后并发症的处理
术中并发症及处理：
　　1．局部皮肤疼痛 体外冲击波碎石术中可能会出现局部皮肤疼痛，但很轻微，在术前半小时应用止痛药物一般能达到术中止痛，必要时可在术中追加半量止痛药。
　　2．血压升高 多见于术前患有高血压病史未能得到控制或精神紧张对疼痛敏感者，当血压高于180/110mmHg（24/14kPa）时应停止治疗，以防血压过高时冲击波致肾实质及肾周围出血，对于精神紧张的青年人，可出现治疗开始时一过性的高血压，一般待数分钟后，血压自行下降至正常，无需特殊处理。
　　3．血压下降 见于年老体弱，心功能较差者，加之术前腹泻多次，未进饮食等原因，特别是应用水槽式碎石机治疗者易出现血压下降情况。这是由于人体部分进入水中，使得血液动力学受到影响。另外，水温的提高亦会导致周围血管扩张。回心血量相对减少，因而可出现不同程度的血压下降，血压下降明显者可静脉补液加用升压药如恢压敏 10~20mg或麻黄素10~15mg，待血压平稳后继续治疗，治疗时应强调水温应控制在37oC左右，尤其在夏季水温不宜过高。而现在已用水囊式代替了水槽式，很少出现血压下降情况。
　　4．窦性心动过速及窦性心动过缓，部分年青人在碎石治疗开始时，可出现窦性心动过速，主要原因由精神紧张、恐惧所致，但在治疗后数分钟，心率逐渐下降至正常，无需特殊治疗，如持续心动过速未见好转，可静脉注射安定5mg。
　　窦性心动过缓在心电图可以提示，应在术前半小时肌注阿托品0.5mg，可预防术中心动过缓的发生。如术中心率低于50次/分，应停止ESWL治疗。
　　5．心绞痛 多见于术前有冠心病病史，往往心电图表现为ST-T改变或T波倒置等心肌缺血情况，术前根据病情选用扩冠药如硝酸甘油片、冠心苏合丸等，术中给予吸O2、静脉补液等措施加以预防。术中一旦出现胸闷、冷汗等症状应严密观察心电图变化，必要时停止ESWL，及时治疗并给予口含速效救心丸等治疗，同时密切观察心率、血压、呼吸等情况，如伴有血压下降应加用升压药物。
　　对于冠心病患者应做好术前预防性用药可有效地防止术中心绞痛的发生。部分患有心肌梗塞患者，术中应更加严密观察血压，脉搏、心率、呼吸等变化，及时发现问题及时处理，确保术中安全，新近发生心肌梗塞者应严禁行ESWL治疗。
　　6．心律紊乱 术中心律紊乱的出现多见于没有R波触发的碎石机，有报告其发生率高 达70%~80%，是一值得重视的问题，术中可出现房早、室早、房速或室速，一旦出现频繁的早搏、多源性早搏、房速及室速时，应立即中断ESWL治疗。停止治疗后，早搏多能自行消失，如上述症状继续出现，应给予抗心律紊乱药物治疗，如心律平、西地兰等。国内已有几起未用心电监护器，造成病人严重的心律紊乱并死于碎石术中的惨痛教训，应高度引起重视。鉴于上述情况，应强调使用心电触发的碎石机和心电监护仪，因为它能有效的防止因体外冲击波碎石所致的心律紊乱。在碎石的整个治疗过程中严密监护病人的心电图、心率及血压的变化，一旦出现问题及时发现，以便医务人员及时处理。
术后并发症及处理
　　1．血尿 几乎所有的病人在碎石术后均会出现轻重不同的肉眼血尿，肾结石患者更为明显。肉眼血尿一般在术后1-2次后自行消失，无需特殊治疗，而镜下血尿则持续到结石排净为止。严重血尿不止时，应及时行B超或CT检查，以确诊有无肾脏损害。无明显损害时，可卧床休息，对症处理，待血尿消失，如发现肾实质损伤时，视病情行保守或手术治疗。
　　2．肾绞痛 肾结石碎石术后输尿管绞痛发生率不高，而输尿管结石碎石术后绞痛的发生较肾结石更少。且绞痛发生一般不严重，给予镇痛、解痉药物或针炙均可缓解。绞痛的发生是由于碎石屑排出所致，故术后多饮水可减少绞痛的发生。如肾结石过大，碎石后出现输尿管碎石堆积梗阻输尿管，可采用对碎石堆积处再次碎石。 b
　　3．发热 ESWL术后出现低热38oC左右时，需用抗生素治疗至体温正常，若体温高于39oC时多为伴有梗阻的严重尿路感染，甚至有发展至脓肾的可能，多由石街形成所致，应及时行经皮肾造口术，置管引流解除梗阻并用抗生素，发热很快可以控制。
　　4．恶心、呕吐、食欲不振 ESWL术后有少数患者出现恶心、呕吐和食欲不振，其原因有应用止痛药物所致，一般在短时期内消失。另外，碎石术后碎石屑在排出过程中亦可现上述症状，给予对症处理后可好转。
　　5．皮肤损伤 皮肤损伤较少见且不严重，表现皮下有少量散在的小瘀斑，面积约1~2cm范围，一般1~2天自愈，无需特殊处理，严重的皮肤损伤多见于早期的国产碎石机，可表现为大片皮下瘀斑甚至皮肤表皮破损、出血，应予对症处理，以防皮肤感染。
　　6．咳血 咳血的发生极罕见，见于肾上盏结石，特别是小儿肾上盏结石，由于吸气时肺底下移，此时部分冲击波击中肺部所致，可表现术后痰中带血丝，很少出现咳血，一般在1~2天自愈，无需特殊处理，故在治疗小儿肾结石时应在背部加一泡沫塑料板加以保护，可预防术后咳血的发生。
　　7．消化道出血 由于ESWL治疗时消化道内肠管积气过多致胃肠粘膜损伤，表现为少量呕吐或黑便并伴有腹部疼痛，症状多不严重，可采取进半流质饮食3~5天对症处理。在治疗前做好肠道清洁准备，减少肠道积气，可以避免损伤。
　　8．（输尿管内碎石堆积）石街形成 石街形成多发生于较大肾结石碎石术后，其表现有两种：①无症状石街；肾结石在碎石术后结石碎屑沿输尿管堆积成串，但无发热，绞痛等不适症状，此时应1、3、5天定期拍摄KUB观察石街的排空情况，如1周内石街无明显变化，应重复ESWL治疗，由下而上的轰击，如石街中有大块结石，应重点轰击之，以疏通通道，经ESWL治疗后多可获得满意效果。②有症状石街：碎石术后可表现为输尿管绞痛，发热及患侧腰部胀痛等，一旦出现上述症状应立即拍摄KUB，必要时行急诊ESWL治疗。如出现高热应考虑石街梗阻合并感染，必须行经皮肾造口引流尿液解除梗阻，保护肾功能。
　　对于尚未造成严重梗阻的石街可用药物治疗帮助排石，如心痛定、阿托品、普鲁苯辛、654-2、黄体酮以及中药等。如石街已达膀胱壁段，可经直肠或阴道按摩以助排石，输尿管口狭窄者可经膀胱镜行输尿管口切开或行输尿管镜取石术。
    为预防石街的形成，较大肾结石可在ESWL术后嘱患者向患侧卧位48小时至72小时，有利减慢碎石屑的排出速度，可有效减少长段石街的形成，如阴影淡的较大肾结石，可在治疗前置DJ形支架管以预防之。
　　9．肾周围血肿 ESWL后发生肾周围血肿很少，国内外均有类似的报道，甚至继发感染招致肾切除者。多见于术前患有高血压而未能得到很好的控制，根据报道高血压组肾周围血肿发生率为血压正常组的4~5倍，故术前应强调控制血压至正常范围，术中如发现血压过高时应停止治疗，肝脏功能有损害者、未控制的出血性疾病患者禁用ESWL治疗。为防止肾周围出血的发生，在治疗时应密切观察血压变化，严格掌握工作电压及冲击波次数范围，切忌盲目升高电压或增加冲击次数。
10、肾实质损害：一般肾损害轻微，可很快恢复，不留瘢痕。 0871-4131651
11、结石复发：多由于致结石因素未去除，或留下部分残余结石未完全排尽，以及碎石嵌顿于粘膜所致。防治办法以预防为主。 云南结石病
我们发挥祖国中医医学的优势，在碎石术后使用中药排石治疗使结石碎片尽快排出，减少输尿管内碎石堆积而引起输尿管梗阻等并发症。

■体外碎石：易致“五大并发症”
与传统的全开放手术相比，体外碎石具有不开刀、治疗费用便宜等优点，所以在上世纪八九十年代曾受到患者的普遍欢迎。但其巨大的冲击波在碎石的同时，易对人体组织造成损伤。云南结石病医院对11603例次碎石手术进行总结回顾，发现体外碎石易引起以下“五大并发症”： 来源ynjsb.com
1.皮肤损伤、发热、呕吐、血便、血痰、咯血；
2.肾绞痛、肾周围血肿、肾萎缩、肾功能丧失、肾间质及血管纤维化等远期效应；
3.血尿、尿闭、石街梗阻、严重感染；
4.心律失常、继发性高血压病。
术前护理：医护人员应耐心对病人解释碎石原理，争取病人主动配合，说明体外碎石对人体伤害不大，相对于手术取石来说危险性较小，一般病人都可以承受。
    术中护理：首先告诉病人不要随便更换体位，避免定位不准确，造成碎石不理想。治疗时有较响的像放鞭炮的声音，事先应向病人说明，必要时可在治疗前先请患者听听此声音，消除紧张恐惧心理。同时密切观察患者生命体征的变化。评估病人的身心状态，确定患者需要，给予相应的护理措施。
    术后护理：    出院指导：患者体内结石完全排出后，嘱病人二周后门诊复查，以后定期来门诊复查，以便及时发现小结石，早期治疗。注意饮食调节，避免食高钙食品。

二、 意外情况应急预案